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Brazilian Jornal of Forensic Sciences, Medical Law and Bioetics

Pós-Graduação em Gestão e Perícia Ambiental

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DOCUMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA: OBRIGAÇÃO DO CIRURGIÃO DENTISTA

Autor: Profa. Me. Isamara Geandra Cavalcanti Caputo

De acordo com o Código de Ética Odontológico (CEO) em seu Capítulo III - Dos Deveres Fundamentais, Art. 5º, inciso VIII – É dever do Cirurgião-Dentista, elaborar e manter atualizados os prontuários dos pacientes, conservando-as em arquivo próprio;

Inciso XVI – garantir ao paciente ou seu responsável legal, acesso ao seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega.

Infelizmente está não é uma prática rotineira que vimos hoje na Odontologia. Ainda temos profissionais que tratam com certo descaso a documentação odontológica do paciente, negligenciando uma das etapas mais importantes de um tratamento, que é a coleta de dados.

Todo e qualquer tipo de informação que o paciente nos dá e que o próprio profissional dá a seu paciente tem que ser devidamente registrada e assinada, mostrando que as partes estão cientes daquele fato relatado. Isso inclui desde o contrato de prestação de serviço, autorização para tratamento, alteração de tratamento, falta às consultas, recomendações e instruções que o profissional passe a seu paciente, atestados, prescrições medicamentosas, etc. Tudo isso faz parte do chamado Prontuário Odontológico.

Desde a faculdade de odontologia, o profissional não é “treinado” a realizar um prontuário o mais completo possível, e isso ele leva depois pro dia-dia de seu consultório. Desta forma o profissional acaba usando apenas uma ficha clínica do paciente que consta apenas de algumas informações básicas, como dados pessoais, mas não têm em mãos informações importantes para que seu tratamento realmente seja no mínimo seguro para ambas as partes.

A realização de um prontuário completo não só ajuda na realização e andamento do tratamento odontológico, mas também serve como prova judicial, caso haja alguma lide entre profissional e paciente.

A medicina já trás consigo essa rotina, onde vemos que nenhum procedimento médico, por menor que possa parecer, não é realizado sem o consentimento do paciente ou seu responsável legal. Os médicos são treinados a obter o máximo de informações de seus pacientes e a registrar tudo, desde a menor informação que às vezes pode parecer não importante.

A odontologia está começando a caminhar nessa nova estrada, e o aprendizado não é assim tão fácil. Criar novos hábitos no cotidiano do consultório não é uma tarefa simples, principalmente para aqueles que já estão enraizados em hábitos antigos. Mas os profissionais de hoje têm que começar a ter uma outra visão da odontologia, e não só se atualizarem em relação a técnicas e materiais, eles também devem modernizar a estrutura administrativa jurídica do seu consultório, pois esta é à base de um trabalho idôneo e lícito.

Apenas com o prontuário odontológico o profissional pode mostrar qual é a situação real da saúde bucal e geral do paciente desde o inicio de seu tratamento, pode demonstrar quais os tratamentos que foram propostos e aceitos pelo paciente, qual o andamento do mesmo, a participação do paciente, mostrando sua freqüência e ausência nas consultas, etc.

Com o prontuário o profissional não tem apenas uma visão biológica de seu paciente, mas pode fazer com ele estatísticas administrativas para averiguar o andamento do seu consultório, que no caso é a sua empresa, e com isso aperfeiçoar alguns pontos que possam estar falhos como, por exemplo, a inadimplência.

A documentação odontológica não é apenas a ficha clínica, ela implica muito mais que isso, e é esta visão que queremos que os profissionais de hoje em dia tenham, para que possam melhorar cada vez mais os seus consultórios odontológicos e o relacionamento entre profissional paciente. O paciente quando percebe que o profissional tem interesse por ele, que se preocupa não só com sua saúde bucal, mas com sua saúde geral e bem estar, se sente mais seguro e confiante, fazendo desta maneira que a relação entre as partes melhore a cada dia.

Algumas informações importantes para a realização de um prontuário odontológico:

DEVE SER COMPLETO, PRECISO E LEGÍVEL, PARA TER VALIDADE LEGAL;
DEVE CONTER TODAS AS ANOTAÇÕES, INCLUSIVE OS ACRÉSCIMOS SUBSEQÜENTES;
DEVEM SER ESCRITOS À TINTA E DATADOS;
DEVE-SE CONSERVAR TODAS AS FICHAS, AINDA QUE UNICAMENTE PARA PROTEÇÃO PESSOAL;
DEVE CONTER O ESTADO BUCAL DO PACIENTE ANTES DO INÍCIO DO TRATAMENTO;
TER ASSINATURA DO PACIENTE AUTORIZANDO E/ OU DANDO CIÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS;
ANOTAÇÕES COMPLETAS DOS TRABALHOS REALIZADOS;
NÃO POSSUIR RASURAS;
RECOMENDA-SE USO DE QUESTIONÁRIO PREENCHIDO PELO PACIENTE A SER APROFUNDADO POSTERIORMENTE PELO CIRURGIÃO DENTISTA;
NÃO SE JUSTIFICA DESCUIDO PROFISSIONAL NA OBTENÇÃO DA ANAMNESE;
ODONTOGRAMA INICIAL E FINAL, NO MOMENTO DA ALTA DO PACIENTE.
TODOS OS DOCUMENTOS DEVEM SER DATADOS E ASSINADOS PELO PACIENTE.

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